• Monday May 20,2019

Segni vitali

Anonim


Eduardo si sfregò la mascella e cercò di aprire la bocca, chiedendosi i muscoli stretti del suo viso e del collo che lo avevano tormentato per tutto il giorno. Poi notò le luci lampeggianti di un incrociatore della polizia nello specchietto retrovisore. Come un alieno illegale in un pickup malconcio senza contanti, patente di guida o amici, Eduardo sentiva che questo stava diventando il suo peggior incubo.
Incaricato di tessere attraverso le corsie e di guidare un veicolo non registrato, Eduardo trascorse i due giorni successivi in ​​una cella di attesa. Mentre passavano le ore, i suoi compagni di cella si accorsero che si irrigidiva, sorrideva in modo strano e ignorava il suo cibo. Poi, una delle guardie lo vide violentemente strattonargli il collo e il busto. La guardia pensò: "I finti sequestri di questo tizio per uscire di prigione". Ma gli spasmi di Eduardo persistevano, e gli altri prigionieri cominciarono a indietreggiare. Il personale ha deciso di portarlo all'unità psichiatrica dell'ospedale della contea.
Durante i miei anni come unico specialista in malattie infettive in quel piccolo ospedale della contea nel sud della California, non ero spesso chiamato al pronto soccorso psichiatrico. Ma quando lo ero, i casi non erano mai noiosi, come la donna con disturbo ossessivo-compulsivo che ingoiava le unghie, i chiodini e le molle metalliche delle penne a sfera. Entrò con la febbre e un addome simile a una tavola - un caso da manuale di peritonite a causa di un intestino perforato. Ma questa è un'altra storia.
Eduardo ha posto una sfida. Come entrambi io e il residente sapevamo - ma la polizia no - la psicosi e l'overdose non erano le uniche condizioni che potevano produrre un collo e un tronco rigidi, un sorriso muto e movimenti a scatti. Un'infezione del sistema nervoso centrale era un'altra possibilità, e di recente abbiamo visto alcuni casi di encefalite trasmessa dalle zanzare nella zona. "" Como está? "" Chiesi mentre mi avvicinavo al giovane disteso su una lettiga in un cubicolo di tende. Il saluto era una cortesia. Eduardo non era in grado di parlare. Pulegge invisibili avevano teso la bocca in un sorrisetto. Ma i suoi occhi erano spalancati, vigili e terrorizzati: nessun segno di confusione o coma.
"Fantastico - sei arrivato veloce! " La voce del residente risuonò quando lui tirò indietro la tenda.
Il suono acuto e il movimento improvviso spaventarono Eduardo. La sua testa scattò all'indietro, le sue spalle e il tronco inarcati, e lui ansimò dal dolore. Ma è rimasto cosciente durante l'attacco di 15 secondi. Questo non è coerente con gli spasmi indotti da disturbi cerebrali. Non era un normale attacco. All'improvviso la diagnosi mi ha illuminato. Dodici anni prima, in qualità di medico volontario ad Haiti, avevo visto una donna incinta, rigida ma pienamente cosciente, inarcare il suo corpo allo stesso modo.
Aveva avuto il tetano.
"Ricevi la squadra di terapia intensiva qui il prima possibile, " ho detto al residente. Parlai sottovoce per evitare di sorprendere Eduardo in un altro spasmo. "La prossima volta che succede, potrebbe smettere di respirare ", ho detto al residente. "Assicurati che abbia una via aerea.Intanto, ordino un po 'di antitossina. "
Nella specialità delle malattie infettive, poche manifestazioni fisiche sono drammatiche come gli spasmi provocati dal tetano. La sua causa è una tossina proteica così potente che molte vittime richiedono mesi per riprendersi dai suoi effetti, se sopravvivono del tutto.
Ma la tossina non è l'ultimo autore del tetano. Questo onore è riservato al bacillo Clostridium tetani, che produce la tossina. Espulso nelle feci degli animali e ampiamente distribuito nel terreno, i C. tetani maturi assomigliano a racchette da tennis, gonfie a un'estremità con una spora resistente. Non prende sempre un vecchio chiodo che fora un piede per trasformarlo in un ospite umano. Tutti i batteri hanno bisogno di una piccola frattura della pelle - una lacerazione, una bruciatura o anche una puntura d'insetto. E se atterrano in tessuti che ricevono poco ossigeno, si moltiplicheranno e produrranno il loro prodotto mortale.
Una volta secreto, la molecola della tossina si insinua nei peli radicali delle fibre nervose, si arrampica verso il midollo spinale e si lega ai neuroni inibitori, interrompendo così la loro funzione. Questo elimina i freni dalle cellule nervose periferiche e inizia a sparare più velocemente. Il risultato è la rigidità muscolare che tipicamente inizia nella testa e nel collo, poi si sposta sul torace e sull'addome e alla fine raggiunge le estremità.
Il trisma, o trisma, è un segno precoce del tetano. Significa che la tossina ha colpito i nervi nei masseteri, o masticare i muscoli. Un altro sintomo precoce è risus sardonicus, un termine dai tempi dei romani per il sorriso rivelatore della vittima del tetano, le palpebre sollevate e la fronte rugosa. Il segno più vivido di tutti è lo spasmo straziante, che risulta quando due gruppi muscolari opposti vengono attivati ​​simultaneamente. Gli spasmi possono essere scatenati da qualsiasi cosa, da un rumore improvviso, da un movimento o da una corrente d'aria a stimoli interni come una vescica piena o un colpo di tosse.
Fortunatamente, la maggior parte delle persone nei paesi industrializzati non deve temere che graffi e graffi quotidiani produrranno un raccolto interno di tossina tetanica. Poiché hanno ricevuto una serie di vaccini antitetanici durante l'infanzia e occasionalmente il richiamo del tetano, i loro corpi hanno molti anticorpi protettivi. I casi di tetano segnalati negli Stati Uniti spesso non superano i 100 all'anno.
Ma le persone nel mondo in via di sviluppo hanno meno probabilità di ricevere i vaccini contro il tetano e ne subiscono le conseguenze. Il tetano uccide circa 300.000 ogni anno; quasi tutti i decessi si verificano nei paesi in via di sviluppo. I neonati sono particolarmente vulnerabili. Durante le prime settimane di vita, la loro unica difesa contro gli agenti patogeni deriva dagli anticorpi importati dal latte materno della madre. I neonati nati da madri non immunizzate sono casi di tetano in attesa di accadere. Un coltello sporco o una benda sporca sul moncone ombelicale è tutto ciò che serve. Oggi il tetano neonatale rappresenta oltre la metà degli oltre 500.000 casi in tutto il mondo.
Nel mio rapido esame di Eduardo, non avevo visto un graffio. Sospettavo il tetano, ma non esiste un test diagnostico definitivo per la malattia perché la tossina si nasconde nel sistema nervoso centrale. Per confermare il mio sospetto, avevo bisogno di escludere la possibilità che un'altra condizione stesse imitando i sintomi del tetano.
I test degli elettroliti di Eduardo erano normali, il che escludeva un livello di calcio basso come causa dei suoi muscoli spastici. E il liquido spinale di Eduardo non mostrava segni di infezione; che escludeva l'encefalite o la meningite. E nel caso in cui fosse affetto da distonia - un disturbo del movimento innescato da alcuni farmaci da prescrizione - ricevette una dose di difenidramina (Benadryl), il solito antidoto. Quella manovra si è rivelata infruttuosa. Gli unici test rimanenti erano analisi del sangue e delle urine per la stricnina, e quei risultati potrebbero non tornare per giorni. Il tetano era il principale contendente.
"Inizieremo l 'antitossina non appena la farmacia lo raccoglierà " disse il capo dell'icu, prendendomi da parte. "Nel frattempo, è intubato, con diazepam [Valium] di iv. Ora che dire degli antibiotici? "
Sebbene Eduardo non avesse segni visibili di infezione, almeno da qualche parte nei suoi tessuti ci doveva essere C. tetani che estraeva la tossina. La penicillina era in ordine. Il farmaco eliminerebbe i batteri che producono tossine. E speravamo che gli anticorpi anti-tossina raccolti dai cavalli o dagli umani immunizzati contro il tetano - intercettassero i veleni nel suo sangue e impedissero che i suoi sintomi peggiorassero.
Sfortunatamente, i suoi effetti erano lontani da quelli di Lazzaro. Eduardo rimase in the icu per un mese intero, mentre la tossina veniva lentamente lisciviata dal midollo spinale e dal cervello. Speravo in un pieno recupero, ma a volte il tetano danneggia così i nervi che i muscoli sono permanentemente indeboliti. Anche i rilassanti muscolari, le luci basse, i medici e le infermiere in punta di piedi non potevano impedire gli spasmi di Eduardo, così abbiamo paralizzato i suoi muscoli e lo abbiamo messo su un ventilatore. Per fortuna, ce l'ha fatta.
Diverse settimane dopo la dimissione dall'ospedale, vidi Eduardo a una visita di controllo. Era ancora magro e appoggiato a un bastone. Quando l'ho salutato in sala, sembrava ricordarmi di me.
"Vaccino antitetanico?" Rispose laconicamente alla mia prima domanda entusiasta. "Non ricordo nessun vaccino nel villaggio in cui sono cresciuto. "
Ho preso nota mentalmente per chiedere alla nostra infermiera di vaccinarlo. Ironia della sorte, una tossina così piccola viene rilasciata durante un'infezione che anche un caso di tetano in piena regola non crea immunità contro gli attacchi futuri.
"Che ne dici di un infortunio? " Ho insistito. "Di solito una ferita precede il tetano. "
"Ah, la partita di calcio" pensò. "Qualche fine settimana prima che cominciassi a diventare rigido, qualcosa di affilato è andato dritto attraverso la suola della mia scarpa.Per vetro, penso. "
Ho avuto un'ultima domanda. "Com'era quando sapevi di essere malato, ma tutti gli altri pensavano che fossi pazzo? "
"Scusa, non può parlarne ", ha inserito suo fratello. "Gli ordini del procuratore. "
Ho sorriso. Solo in America.


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